Segmentektomi Nedir? Akciğer Ameliyatında Hangi Durumlarda Yapılır?

Segmentektomi, akciğer lobunun tamamını almak yerine hastalıklı anatomik segmentin bronş ve damarlarıyla birlikte çıkarıldığı doku koruyucu bir cerrahi yöntemdir. Özellikle küçük, uygun yerleşimli erken evre tümörlerde veya solunum rezervinin korunmasının önemli olduğu seçilmiş hastalarda değerlendirilir; ancak her küçük akciğer tümörü için otomatik olarak uygun değildir.

Segmentektomi Nedir ve Lobektomiden Nasıl Ayrılır?

National Cancer Institute, segmental rezeksiyonu bir organın belirli bölümünün çıkarılması olarak tanımlar; akciğer kanseri cerrahisinde bu, bir lobun içindeki anatomik bölümün alınması anlamına gelir. Akciğer segmentlerinin her birinin kendine ait bronş ve damar dalları bulunduğundan işlem, yalnız tümör çevresinden rastgele bir parça çıkarılması değildir.

Lobektomide tümörün bulunduğu lobun tamamı çıkarılır. Anatomik segment rezeksiyonunda ise yalnız hastalıklı segment alınır ve aynı lobun sağlam kısımları korunur. Wedge, yani kama rezeksiyonunda ise anatomik segment sınırları takip edilmeden lezyon çevresindeki sınırlı doku kama biçiminde çıkarılır.

Segmentektomi Hangi Durumlarda Yapılır?

En önemli kullanım alanlarından biri seçilmiş erken evre küçük hücreli dışı akciğer kanseridir. JCOG0802/WJOG4607L randomize çalışmasına, periferik yerleşimli, klinik evre IA ve çapı 2 cm veya daha küçük tümörü olan hastalar alınmıştır. Çalışmada 5 yıllık nükssüz sağkalım segmental cerrahi ile lobektomi arasında benzer bulunurken, lokal nüks segmental cerrahi grubunda daha yüksek görülmüştür.

CALGB 140503 çalışmasında da periferik, 2 cm veya daha küçük ve ameliyat sırasında lenf nodlarının negatif olduğu doğrulanan tümörlerde sublobar rezeksiyonun hastalıksız sağkalım açısından lobektomiye göre daha kötü olmadığı gösterilmiştir. Burada önemli ayrıntı, çalışmanın hem anatomik segment hem wedge rezeksiyonlarını içermesidir; sonuçlar her tümör boyutuna veya her yerleşime genellenemez.

Akciğer dokusunu koruma gereksinimi de cerrahi seçimde rol oynayabilir. Prof. Dr. Levent Alpay’ın VATS bilgilendirmesinde özellikle buzlu cam görünümlü nodüllerde veya sınırlı akciğer kapasitesi bulunan hastalarda segmental rezeksiyonun değerlendirilebildiği belirtilir. Bunun yanında seçilmiş lokalize enfeksiyonlarda veya derin yerleşimli metastazlarda da anatomik segment çıkarılması gerekebilir.

Cerrahi Kararda Tümör Boyutu Dışında Neler Önemlidir?

Küçük tümör her zaman daha sınırlı cerrahi anlamına gelmez. Tümörün segment içinde yeterli cerrahi sınır bırakacak konumda olması, büyük bronş ve damarlara yakınlığı ve lenf nodlarında hastalık bulunmaması önemlidir. 2025 tarihli cerrahi planlama derlemesi, sublobar rezeksiyonda cerrahi sınırın en az 2 cm veya tümörün en büyük çapı kadar olmasını ve sistematik lenf nodu değerlendirmesini önermektedir.

Aynı derleme, ameliyat sırasında lenf nodunda metastaz saptanırsa lobektomiye geçişin değerlendirilmesi gerektiğini vurgular. Bu nedenle doku koruyucu ameliyat “daha küçük bir parça almak”tan ibaret değildir; yeterli onkolojik sınır ve doğru evreleme sağlanamadığında daha geniş cerrahi gerekebilir.

Solunum rezervi de kararın parçasıdır. Daha önce akciğer ameliyatı geçirmiş, KOAH veya amfizemi bulunan ya da gelecekte ikinci bir akciğer ameliyatına ihtiyaç duyma ihtimali olan kişilerde mümkün olduğu kadar fonksiyonel doku bırakmak önem kazanabilir. Buna karşılık tümör anatomisi güvenli segmental rezeksiyona uygun değilse yalnız dokuyu korumak amacıyla yetersiz cerrahi tercih edilmez.

Prof. Dr. Levent Alpay’ın Klinik Değerlendirmesi

Prof. Dr. Levent Alpay’ın yayımladığı VATS bilgilendirmesinde lobektomi ve Segmentektomi, kapalı cerrahiyle uygulanabilen anatomik akciğer rezeksiyonları arasında birlikte ele alınır. Prof. Dr. Levent Alpay’a göre, özellikle buzlu cam görünümündeki nodüllerde veya akciğer kapasitesinin korunmasının önemli olduğu hastalarda daha sınırlı anatomik rezeksiyon düşünülebilir. Bununla birlikte Levent Alpay’ın akciğer kanseri sayfasında cerrahi kapsamın tümörün yerleşimine ve ne kadar sağlıklı akciğer dokusunun korunabileceğine göre değiştiği belirtilir. Bu yaklaşımın kritik noktası, yalnız daha az doku çıkarmak değil; tümörü yeterli cerrahi sınırla çıkarırken gerekli lenf nodu değerlendirmesini de tamamlamaktır. Bu nedenle yöntem seçimi BT görüntüsü, evreleme ve solunum fonksiyonları birlikte incelenerek yapılır. Cerrahi sınırın güvenli biçimde sağlanması bu seçimin temel koşullarından biridir.

Tanıdan Ameliyata Hasta Yolculuğu Nasıl İlerler?

1. BT ile anatomik değerlendirme: Tümörün boyutu, segment içindeki yeri, damar ve bronşlarla ilişkisi belirlenir.
2. Evreleme: PET-BT ve gerekli durumlarda mediastinal lenf nodu değerlendirmesiyle hastalığın yayılımı araştırılır.
3. Solunum rezervi: FEV1 ve DLCO gibi testlerle ameliyat sonrası kalacak akciğer kapasitesi değerlendirilir.
4. Cerrahi plan: Wedge, anatomik segment veya lob rezeksiyonundan hangisinin yeterli onkolojik sınır sağlayacağı belirlenir.
5. Ameliyat: Uygun olgularda VATS kapalı göğüs cerrahisi ile ilgili segmentin bronş ve damarları ayrılarak rezeksiyon tamamlanır.
6. Patoloji ve takip: Tümör tipi, cerrahi sınır ve lenf nodları kesin patolojiyle değerlendirilir; sonuçlar akciğer kanseri tedavi planı içinde sonraki adımları belirler.

Prof. Dr. Levent Alpay’a göre, VATS ile daha küçük bir anatomik akciğer bölümünün çıkarılabilmesi özellikle uygun yerleşimli nodüllerde sağlıklı dokuyu koruma fırsatı sunar. Ancak Levent Alpay’ın VATS’ın tercih edildiği durumlar içeriğinde de vurgulandığı gibi cerrahi seçim, tümörün konumu ve hastanın akciğer kapasitesiyle birlikte değerlendirilmelidir.

Sıkça Sorulan Sorular

Akciğer segmenti nedir?

Akciğer lobları kendi bronş ve damar dallarına sahip daha küçük anatomik bölümlere ayrılır. Cerrahide bu bağımsız bölümlerden biri çıkarılabilirken aynı lobun diğer segmentleri korunabilir.

Segmental rezeksiyon ile wedge rezeksiyon aynı mıdır?

Hayır. Segmental rezeksiyon anatomik sınırlar boyunca yapılır ve ilgili segmentin bronş-damar yapıları ayrılır. Wedge rezeksiyon ise anatomik segment sınırı gözetmeden lezyon ve çevresindeki sınırlı dokunun kama biçiminde çıkarılmasıdır.

Lobektomi yerine her zaman daha küçük bir rezeksiyon yapılabilir mi?

Hayır. Tümörün konumu, boyutu, cerrahi sınırın yeterliliği ve lenf nodu durumu daha geniş cerrahi gerektirebilir. Doku korumak ancak kanser cerrahisinin güvenliğini azaltmıyorsa anlamlıdır.

Kapalı yöntemle anatomik segment çıkarılabilir mi?

Evet. Uygun anatomide VATS veya robotik yöntemlerle anatomik segment rezeksiyonu yapılabilir. Cerrahi yaklaşım tümörün konumu, damar-bronş anatomisi ve hastanın önceki göğüs ameliyatlarına göre değişebilir.

2 cm’den büyük tümörlerde de sınırlı cerrahi yapılır mı?

Güncel güçlü randomize kanıtların temelini 2 cm veya daha küçük periferik tümörler oluşturur. Daha büyük tümörlerde bazı yeni retrospektif çalışmalar olumlu sonuçlar bildirse de karar tümör biyolojisi ve anatomisine göre bireyselleştirilir; bu bulgular her hastaya genellenmez.